lunes, 28 de junio de 2010
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN PEDIATRÍA
http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7016&articuloid=13040809&revistaid=37
CASO CLÍNICO N° 3 PEDIATRÍA
Paciente adolescente; toma de decisiones
Resumen del caso.
Julián de 13 años, portador de un cáncer óseo de tibia derecha. En el servicio traumatológico en que se atiende se plantea la amputación de su pierna como el método con más expectativas de curación. Meses, después de la amputación, una nueva neoplasia más agresiva, invade zona proximal del fémur derecho. La amputación se plantea, pero no ofrece las expectativas de curación como el episodio anterior.
1.¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?
Antes de responder a esta pregunta, nos parece adecuado hacer ciertas consideraciones, tanto de opiniones personales del grupo, como de la revisión de bibliografía relacionada con el tema.
Los pacientes pediátricos, en especial los adolescentes, son un grupo interesante a la hora de intentar aplicar el principio bioético de la autonomía, porque ellos como todos los humanos son sujetos de derechos, incluso tienen derechos que le son propios por ser niños (Los derechos del niño).
Si nos centramos en el principio de autonomía, y más específicamente en el consentimiento informado, a simple vista se puede ver que los niños deben ser considerados en una situación especial, por cuanto no han alcanzado su desarrollo completo, sin embargo poseen el potencial intacto para alcanzarlo. Esto último, debe ser cierto para los niños hasta que alcanzan la adolescencia, en la que adquieren las habilidades de comunicación, comprensión, razonamiento y deliberación, así como una escala de valores que guía sus actos, lo que por ejemplo en el caso de la justicia, se considera desde los 14 años. Pero sin duda , los niños no se desarrollan todos de igual forma. Creemos entonces que definir si el paciente tiene la capacidad o no para tomar una decisión, debe basarse en una apreciación exhaustiva del clínico y del resto de los profesionales de la salud, en especial psicólogos, a fin de valorar la capacidad de comprensión y deliberación que posee el paciente y analizándose ,caso a caso, su madurez
Si revisamos bibliografía al respecto, se propone básicamente lo mismo. Los estudios en psicología evolutiva, consideran que en los menores de 12, la toma de decisiones debe ser delegada a un representante que vele por los intereses del niño, lo que se ha llamado consentimiento subrogado. En estos estudios se plantea además, que los niños mayores de 14 años deberían ser capaces de tomar decisiones, debiéndose evaluar paciente a paciente el intervalo de edad entre los 12 y 14 años .
Otro tema que hay que destacar es que a los menores de edad, de cualquier edad, no se les puede obligar a participar activamente en la toma de decisiones y pueden delegar esta responsabilidad a sus representantes.
Luego de estas consideraciones creemos que estamos en condiciones de responde la pregunta formulada y nos parece que el consentimiento de Julián, independientemente de su edad, debiera igualmente ser informado claramente y en un lenguaje en que entienda lo que se le va a realizar y el costo-beneficio de ello. En esta etapa los padres serían un elemento clave para la aceptación de las consecuencias. Por otra parte, y como hemos mencionado anteriormente, al encontrarse este niño en una edad intermedia, desde el punto de vista de la psicología evolutiva, creemos que debería ser evaluado por un experto en psicología infantil que nos pueda dar luces sobre su madurez para poder ver si es capaz o no de tomar decisiones responsablemente. En resumen, consideramos que este consentimiento informado debiera incluir a un equipo interdisciplinario responsable del niño, y por supuesto al paciente, recayendo la responsabilidad final de decidir, en el paciente y/o los padres.
2. Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
Como hemos expuesto anteriormente, los padres deben jugar un rol preponderante en ayudar al niño tanto a comprender como a deliberar la opción más adecuada. Otro tema importante, y quizás no tratado explícitamente antes, es tener una relación médico-paciente fuerte, que permita a Julián confiar en los profesionales para resolver sus dudas y pedir consejos.
Ahora suponiendo que Julián esté lo suficientemente maduro como para decidir, no quedaría más que intentar convencerlo, quizás mostrando a otros niños con el mismo problema y ver los resultados de la operación y cómo éstos sobrellevan las dificultades. Si por el contrario, se considera que Julián no es lo suficientemente maduro como para decidir, los padres podrían tomar la decisión por él, pero igualmente se debería trabajar mucho con la aceptación de la nueva condición que tendrá.
3. Ante esta nueva situación, ¿quienes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
En cuanto a quiénes deben intervenir en la toma de la decisión, creemos que deben repetirse los participantes involucrados en la primera toma de decisiones, es decir, el paciente, los padres y el equipo médico. El equipo médico, eso sí, creemos que debe hacer más esfuerzos que la vez anterior por cuanto suponemos que este problema traerá serios problemas en la relación médico-paciente y médico-padres.
En cuanto a los requisitos que debe tener este consentimiento informado tampoco varía sobre los de la primera decisión por cuanto, debe explicársele al paciente y a sus padres en palabras simples toda la información que requiera para tomar una decisión recalcando nuevamente, que la decisión final deberá ser tomada por el paciente y/o sus padres.
4. Después de discutir el caso con sus docentes y compañeros ¿qué recomendaría si ud. fuese el médico tratante?
Desde el punto de vista estrictamente médico, debiera considerarse si el pronóstico varía o no, realizándose una nueva intervención quirúrgica, ya que si no cambia el pronóstico creemos que no se debería realizar otra cirugía pero sí se debería optimizar el manejo médico y el manejo del dolor. De este modo se protegen los principios de no malefiencia y beneficencia de modo oportuno.
Resumen del caso.
Julián de 13 años, portador de un cáncer óseo de tibia derecha. En el servicio traumatológico en que se atiende se plantea la amputación de su pierna como el método con más expectativas de curación. Meses, después de la amputación, una nueva neoplasia más agresiva, invade zona proximal del fémur derecho. La amputación se plantea, pero no ofrece las expectativas de curación como el episodio anterior.
1.¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?
Antes de responder a esta pregunta, nos parece adecuado hacer ciertas consideraciones, tanto de opiniones personales del grupo, como de la revisión de bibliografía relacionada con el tema.
Los pacientes pediátricos, en especial los adolescentes, son un grupo interesante a la hora de intentar aplicar el principio bioético de la autonomía, porque ellos como todos los humanos son sujetos de derechos, incluso tienen derechos que le son propios por ser niños (Los derechos del niño).
Si nos centramos en el principio de autonomía, y más específicamente en el consentimiento informado, a simple vista se puede ver que los niños deben ser considerados en una situación especial, por cuanto no han alcanzado su desarrollo completo, sin embargo poseen el potencial intacto para alcanzarlo. Esto último, debe ser cierto para los niños hasta que alcanzan la adolescencia, en la que adquieren las habilidades de comunicación, comprensión, razonamiento y deliberación, así como una escala de valores que guía sus actos, lo que por ejemplo en el caso de la justicia, se considera desde los 14 años. Pero sin duda , los niños no se desarrollan todos de igual forma. Creemos entonces que definir si el paciente tiene la capacidad o no para tomar una decisión, debe basarse en una apreciación exhaustiva del clínico y del resto de los profesionales de la salud, en especial psicólogos, a fin de valorar la capacidad de comprensión y deliberación que posee el paciente y analizándose ,caso a caso, su madurez
Si revisamos bibliografía al respecto, se propone básicamente lo mismo. Los estudios en psicología evolutiva, consideran que en los menores de 12, la toma de decisiones debe ser delegada a un representante que vele por los intereses del niño, lo que se ha llamado consentimiento subrogado. En estos estudios se plantea además, que los niños mayores de 14 años deberían ser capaces de tomar decisiones, debiéndose evaluar paciente a paciente el intervalo de edad entre los 12 y 14 años .
Otro tema que hay que destacar es que a los menores de edad, de cualquier edad, no se les puede obligar a participar activamente en la toma de decisiones y pueden delegar esta responsabilidad a sus representantes.
Luego de estas consideraciones creemos que estamos en condiciones de responde la pregunta formulada y nos parece que el consentimiento de Julián, independientemente de su edad, debiera igualmente ser informado claramente y en un lenguaje en que entienda lo que se le va a realizar y el costo-beneficio de ello. En esta etapa los padres serían un elemento clave para la aceptación de las consecuencias. Por otra parte, y como hemos mencionado anteriormente, al encontrarse este niño en una edad intermedia, desde el punto de vista de la psicología evolutiva, creemos que debería ser evaluado por un experto en psicología infantil que nos pueda dar luces sobre su madurez para poder ver si es capaz o no de tomar decisiones responsablemente. En resumen, consideramos que este consentimiento informado debiera incluir a un equipo interdisciplinario responsable del niño, y por supuesto al paciente, recayendo la responsabilidad final de decidir, en el paciente y/o los padres.
2. Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
Como hemos expuesto anteriormente, los padres deben jugar un rol preponderante en ayudar al niño tanto a comprender como a deliberar la opción más adecuada. Otro tema importante, y quizás no tratado explícitamente antes, es tener una relación médico-paciente fuerte, que permita a Julián confiar en los profesionales para resolver sus dudas y pedir consejos.
Ahora suponiendo que Julián esté lo suficientemente maduro como para decidir, no quedaría más que intentar convencerlo, quizás mostrando a otros niños con el mismo problema y ver los resultados de la operación y cómo éstos sobrellevan las dificultades. Si por el contrario, se considera que Julián no es lo suficientemente maduro como para decidir, los padres podrían tomar la decisión por él, pero igualmente se debería trabajar mucho con la aceptación de la nueva condición que tendrá.
3. Ante esta nueva situación, ¿quienes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
En cuanto a quiénes deben intervenir en la toma de la decisión, creemos que deben repetirse los participantes involucrados en la primera toma de decisiones, es decir, el paciente, los padres y el equipo médico. El equipo médico, eso sí, creemos que debe hacer más esfuerzos que la vez anterior por cuanto suponemos que este problema traerá serios problemas en la relación médico-paciente y médico-padres.
En cuanto a los requisitos que debe tener este consentimiento informado tampoco varía sobre los de la primera decisión por cuanto, debe explicársele al paciente y a sus padres en palabras simples toda la información que requiera para tomar una decisión recalcando nuevamente, que la decisión final deberá ser tomada por el paciente y/o sus padres.
4. Después de discutir el caso con sus docentes y compañeros ¿qué recomendaría si ud. fuese el médico tratante?
Desde el punto de vista estrictamente médico, debiera considerarse si el pronóstico varía o no, realizándose una nueva intervención quirúrgica, ya que si no cambia el pronóstico creemos que no se debería realizar otra cirugía pero sí se debería optimizar el manejo médico y el manejo del dolor. De este modo se protegen los principios de no malefiencia y beneficencia de modo oportuno.
CASO CLÍNICO N°2 PEDIATRÍA
Paciente pediátrico en condiciones críticas
Resumen del caso
Claudia es una recién nacida ( RN) de 14 días con diagnóstico prenatal de holoprosencefalia, polidactilia y fisura palatina. Embarazo controlado, con hermano sano y tres abortos espontáneos de su madre. Es una RN de término, pequeña para la edad gestacional confirmándose en ella sólo su holoprosencefalia. Presenta un cuadro de ictericia tratada con fototerapia. Cuando es dada de alta se descarta diagnóstico de trisomía 13 y 18 y no se realiza TAC debido a que fueron hechas imágenes prenatales. Estudio TORCH pendiente. Nuevamente es hospitalizada por ictericia y la madre está al tanto de la situación de su bebé. Se presenta el problema de su futuro terapéutico.
1.Identifique cuáles son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.
Los problemas médicos que identificamos en esta oportunidad son los siguientes:
Primero. Diagnóstico antenatal inadecuado y con información limitada, que genera un impacto emocional en la familia, limitando las perspectivas de una vida normal.
Segundo. Impedimento de confirmar el diagnóstico de modo oportuno.La limitación de recursos no permite realizar un examen que es necesario en esta paciente.
Planteamos que si bien en ambos casos hay dilemas éticos presentes, estos son más evidentes en el segundo punto descrito. Por un lado , no se respeta el principio de no maleficencia , debido a que se niega la oportunidad de confirmar un diagnóstico ominoso y de alto impacto, teniendo en consideración que dos de las patologías planteadas antenatalmente fueron descartadas. Por ende no se está evitando el impacto negativo que genera este diagnóstico. Por lo anterior tampoco es justo el modo de discriminación, que pasa a llevar el principio de justicia.
Por otro lado, la madre no sabe a ciencia cierta qué es lo que tiene su hija, limitándose su capacidad de decisión. Es así como se pasa a llevar la autonomía de este binomio madre –hija. Por último, el modo de actuar no genera ningún bien en esta situación.
2.¿Qué dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿qué debería discutirse con los familiares?
Entre las dificultades se plantean:
Punto uno, el diagnóstico. En el caso descrito éste no está confirmado, por lo tanto, no se puede iniciar una terapéutica adecuada. Suponiendo que se hubiese planteado una posibilidad diagnóstica no se sabe cuál sería el tratamiento más oportuno. En este contexto, la ictericia de la niña ya no es sólo una ictericia neonatal sino que es una ictericia en un contexto patológico que plantea un seguimiento y un pronóstico distinto.
Lo que debería discutirse es cómo enfrentar este caso. ¿Se debe tener una conducta agresiva inmediata o expectante? Sin embargo, la discusión más importante está en torno a saber cuál es la opinión de la familia y qué es lo que necesitan para enfrentar esta situación.
3.Describa los posibles conflictos éticos que puedan causar desacuerdos entre el equipo médico y los familiares de la paciente.
Existe una falta de confirmación diagnóstica cuando se decide no hacer el TAC que la niña requiere. ¿Cómo el equipo médico puede explicar lo ocurrido a la familia siendo que es un examen que se necesita? Esto sucede cada días más, en especial en el servicio público, donde siempre las necesidades son mayores que los recursos y los métodos de priorización no siempre son los más oportunos y claros.
Por otro lado, con el inicio del supuesto tratamiento sin un diagnóstico claro ¿se está haciendo realmente un bien?
Finalmente, no es posible establecer un pronóstico si no se sabe con certeza frente a qué patología estamos enfrentados.
4.En una situación como esta ¿cómo se decide? Y ¿quién decide?
El cómo, se decide por medio de una conversación entre el equipo médico y la familia con la mejor información disponible, teniendo en cuenta el costo de oportunidad de cada una de las decisiones que se tomen en conjunto y para cada uno de los participantes (niña, padres, médicos, hospital).
Quién decide, creemos que sin lugar a dudas, son los padres.
5.¿Qué condiciones pueden plantear una limitación del esfuerzo terapéutico (LET)? ¿qué requisitos serían necesarios para esto?
Cuando la condición del niño se no sea potencialmente recuperable; cuando el ingreso a una Unidad de Intensivo pediátrica no sirva como puente para una solución más definitiva o cuando se esté retrasando la muerte inevitable (ensañamiento terapéutico). En pediatría y neonatología el LET responde a dos criterios básicos: uno, el mal pronóstico vital o de supervivencia y el otro, la mala calidad de vida posterior, que se generan por el hacer y/ o dejar de hacer actos terapéuticos. En el primer punto prima un juicio objetivo. En el segundo punto, las decisiones se tornan más complejas, debido a que los criterios relacionados con la calidad de vida implican un juicio de valor.
Resumen del caso
Claudia es una recién nacida ( RN) de 14 días con diagnóstico prenatal de holoprosencefalia, polidactilia y fisura palatina. Embarazo controlado, con hermano sano y tres abortos espontáneos de su madre. Es una RN de término, pequeña para la edad gestacional confirmándose en ella sólo su holoprosencefalia. Presenta un cuadro de ictericia tratada con fototerapia. Cuando es dada de alta se descarta diagnóstico de trisomía 13 y 18 y no se realiza TAC debido a que fueron hechas imágenes prenatales. Estudio TORCH pendiente. Nuevamente es hospitalizada por ictericia y la madre está al tanto de la situación de su bebé. Se presenta el problema de su futuro terapéutico.
1.Identifique cuáles son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.
Los problemas médicos que identificamos en esta oportunidad son los siguientes:
Primero. Diagnóstico antenatal inadecuado y con información limitada, que genera un impacto emocional en la familia, limitando las perspectivas de una vida normal.
Segundo. Impedimento de confirmar el diagnóstico de modo oportuno.La limitación de recursos no permite realizar un examen que es necesario en esta paciente.
Planteamos que si bien en ambos casos hay dilemas éticos presentes, estos son más evidentes en el segundo punto descrito. Por un lado , no se respeta el principio de no maleficencia , debido a que se niega la oportunidad de confirmar un diagnóstico ominoso y de alto impacto, teniendo en consideración que dos de las patologías planteadas antenatalmente fueron descartadas. Por ende no se está evitando el impacto negativo que genera este diagnóstico. Por lo anterior tampoco es justo el modo de discriminación, que pasa a llevar el principio de justicia.
Por otro lado, la madre no sabe a ciencia cierta qué es lo que tiene su hija, limitándose su capacidad de decisión. Es así como se pasa a llevar la autonomía de este binomio madre –hija. Por último, el modo de actuar no genera ningún bien en esta situación.
2.¿Qué dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿qué debería discutirse con los familiares?
Entre las dificultades se plantean:
Punto uno, el diagnóstico. En el caso descrito éste no está confirmado, por lo tanto, no se puede iniciar una terapéutica adecuada. Suponiendo que se hubiese planteado una posibilidad diagnóstica no se sabe cuál sería el tratamiento más oportuno. En este contexto, la ictericia de la niña ya no es sólo una ictericia neonatal sino que es una ictericia en un contexto patológico que plantea un seguimiento y un pronóstico distinto.
Lo que debería discutirse es cómo enfrentar este caso. ¿Se debe tener una conducta agresiva inmediata o expectante? Sin embargo, la discusión más importante está en torno a saber cuál es la opinión de la familia y qué es lo que necesitan para enfrentar esta situación.
3.Describa los posibles conflictos éticos que puedan causar desacuerdos entre el equipo médico y los familiares de la paciente.
Existe una falta de confirmación diagnóstica cuando se decide no hacer el TAC que la niña requiere. ¿Cómo el equipo médico puede explicar lo ocurrido a la familia siendo que es un examen que se necesita? Esto sucede cada días más, en especial en el servicio público, donde siempre las necesidades son mayores que los recursos y los métodos de priorización no siempre son los más oportunos y claros.
Por otro lado, con el inicio del supuesto tratamiento sin un diagnóstico claro ¿se está haciendo realmente un bien?
Finalmente, no es posible establecer un pronóstico si no se sabe con certeza frente a qué patología estamos enfrentados.
4.En una situación como esta ¿cómo se decide? Y ¿quién decide?
El cómo, se decide por medio de una conversación entre el equipo médico y la familia con la mejor información disponible, teniendo en cuenta el costo de oportunidad de cada una de las decisiones que se tomen en conjunto y para cada uno de los participantes (niña, padres, médicos, hospital).
Quién decide, creemos que sin lugar a dudas, son los padres.
5.¿Qué condiciones pueden plantear una limitación del esfuerzo terapéutico (LET)? ¿qué requisitos serían necesarios para esto?
Cuando la condición del niño se no sea potencialmente recuperable; cuando el ingreso a una Unidad de Intensivo pediátrica no sirva como puente para una solución más definitiva o cuando se esté retrasando la muerte inevitable (ensañamiento terapéutico). En pediatría y neonatología el LET responde a dos criterios básicos: uno, el mal pronóstico vital o de supervivencia y el otro, la mala calidad de vida posterior, que se generan por el hacer y/ o dejar de hacer actos terapéuticos. En el primer punto prima un juicio objetivo. En el segundo punto, las decisiones se tornan más complejas, debido a que los criterios relacionados con la calidad de vida implican un juicio de valor.
lunes, 21 de junio de 2010
CASO CLÍNICO N°1 PEDIATRÍA
Paciente pediátrico – Policlínico.
Resumen del caso.
Jorge, escolar de 7 años . Su madre consulta al pediatra porque Jorge presenta una caída de pelo circunscrita de forma redondeada de 4 cm de diámetro. El doctor del consultorio decide que es mejor derivarlo a dermatología para establecer diagnóstico. Dos meses después es atendida por la dermatóloga infantil que diagnostica alopecia areata desencadenada por proceso psicosomático. Le indica tratamiento tópico e interconsulta a psicología. La madre no quiere realizarla porque considera que se ha tramitado mucho y que su hijo no tiene un problema emocional. Discuten verbalmente frente a Jorge que no entiende la situación.
1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, la madre y la dermatóloga?
El principal problema que identificamos es la falta de comunicación efectiva y oportuna en tres situaciones. Primero; la madre, el niño y el pedíatra. Segundo; la madre, el niño y la dermatóloga infantil. Tercero; entre ambos médicos.
Lo anterior lleva a expectativas desmesuradas, diagnósticos no comprendidos y falta de adherencia a tratamientos que finalmente repercuten en la salud del niño.
Se agregan además tres problemas secundarios. En primer lugar nadie le explica al niño lo que tiene produciendo en éste una sensación de inseguridad al ver a su madre y la dermatóloga discutir. El segundo, la falta de comunicación entre el pedíatra y la dermatóloga que puede deberse a múltiples causas. Y finalmente el tercero, es que no hay claridad en la historia clínica acerca de elementos que orienten a una causa emocional del cuadro del niño lo que facilitaría el entendimiento del diagnóstico realizado por parte de la madre.
2. ¿ Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol juega el médico general?
Sí. Con una mejor comunicación en la primera parte la situación. Esto habría determinado que el médico pedíatra hubiese propuesto un diagnóstico, se lo comentase a la madre, y hubiese iniciado un tratamiento conservador considerando que los beneficios obtenidos con él serían mayores que los riesgos asociados y explicándole de manera adecuada que ,si esto no funciona, se derivará en forma oportuna a dermatología infantil.
Su rol. Ser el principal conector entre la madre y el niño, que en esta situación actúan como uno, y la mejor solución a la enfermedad enfrentando la situación y no derivando tan prematuramente aún cuando la solución sea más difícil de lo común.
3. Defina cual es dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?
El principal dilema ético que identificamos es que el diagnóstico realizado en el niño, “alopecia areata de etiología psicosomática”, tiene asociado una connotación de problemas psicológicos en él o un ambiente negativo de desarrollo lo que involucra directamente a la madre. Además, consideramos de suma importancia, que el diagnóstico fue hecho en una primera consulta por un médico que no conoce al niño ni a la familia.
Las salidas del problema que encontramos son las siguientes: Primero, que la madre acepte el diagnóstico para poder realizar la terapia de manera adecuada. Segundo, que la madre rechace el diagnóstico y por ende el tratamiento que tiene asociado. Finalmente el tercero, que consideramos como la mejor salida, es la búsqueda entre el médico y la madre ,analizando el contexto del niño y su familia, otro diagnóstico.
4. Un punto central en este caso es definir cuál es mayor bien para el paciente. ¿Por qué? ¿Cómo resuelve este punto?
El mayor bien para el niño es buscar un diagnóstico adecuado ,para su historia clínica y su contexto, de modo de ser comprendido por ambas partes y así asegurar un buen tratamiento y adherencia a él. Se cumpliría así con el principio de beneficencia en el niño y de autonomía, por parte de la madre, al participar en el proceso diagnóstico y de recuperación de su hijo.
Este punto se resuelve con la participación de tres partes. Por parte de la madre, buscar una solución que la satisfaga y que le entregue información de manera veraz y oportuna , siendo abierta a sugerencias de personas que entienden más que ella. Por otro lado la dermatóloga, incorporando la información que le entregan y aceptando la posibilidad de error en su diagnóstico ( es decir disminuir su actitud paternalista). Y finalmente el pedíatra, con una actitud más resolutiva y no derivativa de los casos que se le presentan.
5. ¿Qué piensa de la relación médico-paciente tipo paternalista en la pediatría?
Que tiene una tradición histórica tanto en la medicina general como en la pediatría. La historia clásica es aquella en donde los padres , después de realizar todo lo que estaba a su alcance para sanar a su hijo ( a), siguen viéndolo enfermo (a) . En este momento de angustia, el médico capaz de curarlo adquiere un poder especial y respetado para ellos, poder que a su vez refuerza al médico positivamente y hace que perpetué el ciclo en otros casos.
Los elementos a favor de esta relación son una mayor objetividad en la resolución de los casos, más de la que entregan los padres y el respeto por el principio de no maleficencia debido a que el médico no va a buscar lo malo para el niño.
Los elementos en contra serían la disminución de la autonomía de los padres o cuidadores de los niños en las decisiones terapéuticas a lo que se agrega la realización de diagnósticos de certeza sin considerar el verdadero contexto del niño, basándose sólo en la propia experiencia clínica del médico de cabecera que él supone que no erra.
Resumen del caso.
Jorge, escolar de 7 años . Su madre consulta al pediatra porque Jorge presenta una caída de pelo circunscrita de forma redondeada de 4 cm de diámetro. El doctor del consultorio decide que es mejor derivarlo a dermatología para establecer diagnóstico. Dos meses después es atendida por la dermatóloga infantil que diagnostica alopecia areata desencadenada por proceso psicosomático. Le indica tratamiento tópico e interconsulta a psicología. La madre no quiere realizarla porque considera que se ha tramitado mucho y que su hijo no tiene un problema emocional. Discuten verbalmente frente a Jorge que no entiende la situación.
1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, la madre y la dermatóloga?
El principal problema que identificamos es la falta de comunicación efectiva y oportuna en tres situaciones. Primero; la madre, el niño y el pedíatra. Segundo; la madre, el niño y la dermatóloga infantil. Tercero; entre ambos médicos.
Lo anterior lleva a expectativas desmesuradas, diagnósticos no comprendidos y falta de adherencia a tratamientos que finalmente repercuten en la salud del niño.
Se agregan además tres problemas secundarios. En primer lugar nadie le explica al niño lo que tiene produciendo en éste una sensación de inseguridad al ver a su madre y la dermatóloga discutir. El segundo, la falta de comunicación entre el pedíatra y la dermatóloga que puede deberse a múltiples causas. Y finalmente el tercero, es que no hay claridad en la historia clínica acerca de elementos que orienten a una causa emocional del cuadro del niño lo que facilitaría el entendimiento del diagnóstico realizado por parte de la madre.
2. ¿ Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol juega el médico general?
Sí. Con una mejor comunicación en la primera parte la situación. Esto habría determinado que el médico pedíatra hubiese propuesto un diagnóstico, se lo comentase a la madre, y hubiese iniciado un tratamiento conservador considerando que los beneficios obtenidos con él serían mayores que los riesgos asociados y explicándole de manera adecuada que ,si esto no funciona, se derivará en forma oportuna a dermatología infantil.
Su rol. Ser el principal conector entre la madre y el niño, que en esta situación actúan como uno, y la mejor solución a la enfermedad enfrentando la situación y no derivando tan prematuramente aún cuando la solución sea más difícil de lo común.
3. Defina cual es dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?
El principal dilema ético que identificamos es que el diagnóstico realizado en el niño, “alopecia areata de etiología psicosomática”, tiene asociado una connotación de problemas psicológicos en él o un ambiente negativo de desarrollo lo que involucra directamente a la madre. Además, consideramos de suma importancia, que el diagnóstico fue hecho en una primera consulta por un médico que no conoce al niño ni a la familia.
Las salidas del problema que encontramos son las siguientes: Primero, que la madre acepte el diagnóstico para poder realizar la terapia de manera adecuada. Segundo, que la madre rechace el diagnóstico y por ende el tratamiento que tiene asociado. Finalmente el tercero, que consideramos como la mejor salida, es la búsqueda entre el médico y la madre ,analizando el contexto del niño y su familia, otro diagnóstico.
4. Un punto central en este caso es definir cuál es mayor bien para el paciente. ¿Por qué? ¿Cómo resuelve este punto?
El mayor bien para el niño es buscar un diagnóstico adecuado ,para su historia clínica y su contexto, de modo de ser comprendido por ambas partes y así asegurar un buen tratamiento y adherencia a él. Se cumpliría así con el principio de beneficencia en el niño y de autonomía, por parte de la madre, al participar en el proceso diagnóstico y de recuperación de su hijo.
Este punto se resuelve con la participación de tres partes. Por parte de la madre, buscar una solución que la satisfaga y que le entregue información de manera veraz y oportuna , siendo abierta a sugerencias de personas que entienden más que ella. Por otro lado la dermatóloga, incorporando la información que le entregan y aceptando la posibilidad de error en su diagnóstico ( es decir disminuir su actitud paternalista). Y finalmente el pedíatra, con una actitud más resolutiva y no derivativa de los casos que se le presentan.
5. ¿Qué piensa de la relación médico-paciente tipo paternalista en la pediatría?
Que tiene una tradición histórica tanto en la medicina general como en la pediatría. La historia clásica es aquella en donde los padres , después de realizar todo lo que estaba a su alcance para sanar a su hijo ( a), siguen viéndolo enfermo (a) . En este momento de angustia, el médico capaz de curarlo adquiere un poder especial y respetado para ellos, poder que a su vez refuerza al médico positivamente y hace que perpetué el ciclo en otros casos.
Los elementos a favor de esta relación son una mayor objetividad en la resolución de los casos, más de la que entregan los padres y el respeto por el principio de no maleficencia debido a que el médico no va a buscar lo malo para el niño.
Los elementos en contra serían la disminución de la autonomía de los padres o cuidadores de los niños en las decisiones terapéuticas a lo que se agrega la realización de diagnósticos de certeza sin considerar el verdadero contexto del niño, basándose sólo en la propia experiencia clínica del médico de cabecera que él supone que no erra.
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