CASO CLÍNICO N°1 PEDIATRÍA

Paciente pediátrico – Policlínico.

Resumen del caso.
Jorge, escolar de 7 años . Su madre consulta al pediatra porque Jorge presenta una caída de pelo circunscrita de forma redondeada de 4 cm de diámetro. El doctor del consultorio decide que es mejor derivarlo a dermatología para establecer diagnóstico. Dos meses después es atendida por la dermatóloga infantil que diagnostica alopecia areata desencadenada por proceso psicosomático. Le indica tratamiento tópico e interconsulta a psicología. La madre no quiere realizarla porque considera que se ha tramitado mucho y que su hijo no tiene un problema emocional. Discuten verbalmente frente a Jorge que no entiende la situación.

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, la madre y la dermatóloga?

El principal problema que identificamos es la falta de comunicación efectiva y oportuna en tres situaciones. Primero; la madre, el niño y el pedíatra. Segundo; la madre, el niño y la dermatóloga infantil. Tercero; entre ambos médicos.
Lo anterior lleva a expectativas desmesuradas, diagnósticos no comprendidos y falta de adherencia a tratamientos que finalmente repercuten en la salud del niño.
Se agregan además tres problemas secundarios. En primer lugar nadie le explica al niño lo que tiene produciendo en éste una sensación de inseguridad al ver a su madre y la dermatóloga discutir. El segundo, la falta de comunicación entre el pedíatra y la dermatóloga que puede deberse a múltiples causas. Y finalmente el tercero, es que no hay claridad en la historia clínica acerca de elementos que orienten a una causa emocional del cuadro del niño lo que facilitaría el entendimiento del diagnóstico realizado por parte de la madre.

2. ¿ Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol juega el médico general?

Sí. Con una mejor comunicación en la primera parte la situación. Esto habría determinado que el médico pedíatra hubiese propuesto un diagnóstico, se lo comentase a la madre, y hubiese iniciado un tratamiento conservador considerando que los beneficios obtenidos con él serían mayores que los riesgos asociados y explicándole de manera adecuada que ,si esto no funciona, se derivará en forma oportuna a dermatología infantil.
Su rol. Ser el principal conector entre la madre y el niño, que en esta situación actúan como uno, y la mejor solución a la enfermedad enfrentando la situación y no derivando tan prematuramente aún cuando la solución sea más difícil de lo común.

3. Defina cual es dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

El principal dilema ético que identificamos es que el diagnóstico realizado en el niño, “alopecia areata de etiología psicosomática”, tiene asociado una connotación de problemas psicológicos en él o un ambiente negativo de desarrollo lo que involucra directamente a la madre. Además, consideramos de suma importancia, que el diagnóstico fue hecho en una primera consulta por un médico que no conoce al niño ni a la familia.
Las salidas del problema que encontramos son las siguientes: Primero, que la madre acepte el diagnóstico para poder realizar la terapia de manera adecuada. Segundo, que la madre rechace el diagnóstico y por ende el tratamiento que tiene asociado. Finalmente el tercero, que consideramos como la mejor salida, es la búsqueda entre el médico y la madre ,analizando el contexto del niño y su familia, otro diagnóstico.

4. Un punto central en este caso es definir cuál es mayor bien para el paciente. ¿Por qué? ¿Cómo resuelve este punto?

El mayor bien para el niño es buscar un diagnóstico adecuado ,para su historia clínica y su contexto, de modo de ser comprendido por ambas partes y así asegurar un buen tratamiento y adherencia a él. Se cumpliría así con el principio de beneficencia en el niño y de autonomía, por parte de la madre, al participar en el proceso diagnóstico y de recuperación de su hijo.
Este punto se resuelve con la participación de tres partes. Por parte de la madre, buscar una solución que la satisfaga y que le entregue información de manera veraz y oportuna , siendo abierta a sugerencias de personas que entienden más que ella. Por otro lado la dermatóloga, incorporando la información que le entregan y aceptando la posibilidad de error en su diagnóstico ( es decir disminuir su actitud paternalista). Y finalmente el pedíatra, con una actitud más resolutiva y no derivativa de los casos que se le presentan.

5. ¿Qué piensa de la relación médico-paciente tipo paternalista en la pediatría?

Que tiene una tradición histórica tanto en la medicina general como en la pediatría. La historia clásica es aquella en donde los padres , después de realizar todo lo que estaba a su alcance para sanar a su hijo ( a), siguen viéndolo enfermo (a) . En este momento de angustia, el médico capaz de curarlo adquiere un poder especial y respetado para ellos, poder que a su vez refuerza al médico positivamente y hace que perpetué el ciclo en otros casos.
Los elementos a favor de esta relación son una mayor objetividad en la resolución de los casos, más de la que entregan los padres y el respeto por el principio de no maleficencia debido a que el médico no va a buscar lo malo para el niño.
Los elementos en contra serían la disminución de la autonomía de los padres o cuidadores de los niños en las decisiones terapéuticas a lo que se agrega la realización de diagnósticos de certeza sin considerar el verdadero contexto del niño, basándose sólo en la propia experiencia clínica del médico de cabecera que él supone que no erra.